【现实】“上不去”的“中间地带”

　　自2009年4月发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》始，公立医院的运营环境就开始逐渐发生改变：医疗市场放开，多种成分的医疗服务主体开始涌入，民营专科医院、民营综合医院、中外合资合作医疗机构的迅速发展，各类性质的医院均对公立医院的生存和发展构成威胁。

　　在蚌埠，大医院有技术力量雄厚的省级医院，小医院有县医院、社区医院，但不同级别医院之间因为没有形成转诊关系而存在不小竞争。随着各类医保制度推广实施的参保人员就医“一卡通”，使得传统劳保、免费医疗的定点式医疗体系瓦解，再叠加上政府对医疗结构的投入逐年减少，市级公立医院的生存和发展，面临着比以往任何时候都严峻的考验。

　　“相比‘上面的’三甲医院和‘下面的’县级医院、社区医院，城市二级医院何去何从是一个大课题。”说这话的是蚌埠二院主持工作的副院长阙胜利，他自诩“位处‘中间地带’的公立医院处境特别尴尬，简直是‘在夹缝中生存’”。

　　这种情况下，有经济基础的会选择增大投入一步步扩张成三级或三甲医院，向上靠拢，更多的则因为囊中羞涩又无人依靠，被迫在夹缝中求生存。

　　蚌医二附院选择的路径是“向上走”。坚持“脱虚向实，守正创新”的蚌医二附院，凭借逐渐在皖北地区形成的医疗技术、设备条件、人才资源优势，以及集全院之力推进的规范管理、强技练兵、再造诊疗流程，已经由当初规模不大的一个二级甲等企业医院，发展成为今天集医疗、教学、科研、预防、康复、保健和急诊急救为一体的省属大型综合性教学医院、国家三级甲等医院。

　　这也是市域范围内最新晋级的三甲医院。“可以说，创牌对于我院科研能力的激发、医疗水平的提升、医疗服务和就医环境的改善、教学管理的改进，是契机，也是助推。”院长崔虎告诉记者，蚌医二附院挂上金字招牌后，在人才和学科建设上迎来一次空前发展——先后引进儿科、超声科、骨科、脑外科、妇产科专业高端人才，使临床医师中硕、博人员比例超60%以上；泌尿外科、骨科、整形烧伤科、神经外科、腔镜技术、介入微创技术均达到省级先进水平，其学科带头人逐渐成为皖北地区乃至省内权威医学专家。

　　更令人羡慕的是，创牌后的一年，蚌医二附院新院建设即被列入省政府861重点工程、市政府重点推进项目。目前，这所由省卫生厅、市政府和蚌埠医学院三方共建的项目正如期推进，一所占地300亩，建筑面积33万平方米，编制床位3000张，拥有停车位3000个，省内率先设置停机坪并开通空中急救走廊的现代化三级甲等综合性教学医院，即将耸立在淮河北岸。

　　对于创牌无望的市二院来说，“绝境求生”是它必须做出的选择。　“看看我们二院，直线距离不过一公里的正北边有蚌医一附院，车行不过五分钟的西南边有市三院，往东南方向还有新晋的蚌医二附院。三个‘三甲’呈三角形将二院围堵在中间，拦截我们的病源，我们生存的压力何其之大？！”阙胜利的忧院之心，在一些医学人才实地了解了二院级别和规模选择放弃之后，越发沉重。他用玩笑的语气说，二院部分学科人才温饱有余、小康不足，部分学科只够温饱，还有个别学科根本吃不饱。

　　在市卫计委副主任袁长江的观察中，三甲医院对医务人才的虹吸效应特别强大。他举例表示，蚌医二附院在创成三甲后，同时拥有了“三甲医院”、“附属医院”、“省级医院”的招牌，对于人才的吸引力大很多。在同等待遇甚至更高待遇面前，人们更愿意选择这里。相形之下，二院、四院等中级医院人才招不来，即便招来了也可能留不住。

　　缺人才是市二院长久以来的“痛”。而更让阙胜利感到无力的是，医改政策一个接一个，市级二类医院却根本得不到多少实惠，有一种“任其自生自灭”的感觉。

　　与市二院同病相怜的，还有市四院。自从主持四院工作，副院长施彪就时常和阙胜利坐在一起讨论医院业务和发展。他说，医改政策向基层倾斜的多，对三甲医院的重点学科投入也比较多，还有三四类手术服务价格的上调，二类医院也基本够不着，因为中级医院本来承担三四类手术的机会就很少。“像我们这种规模小、力量弱、处于‘中间层’的中级医院来说，那就是‘政策空心层’”。

　　他说，随着医改配合下的事业单位养老保险制度改革的实施，医院方面不但没有增加投入，负担反而重了：“全院200多名职工中，有98人是编制内人员。自从养老保险缴费单位变成医院，四院每月需多支出养老保险费24万元，一年算下来近300万元，这些必须通过医院业务收入来负担。”

　　同为二级医院的市妇幼保健院，作为我市唯一一所集保健与临床相结合的市级公立妇女儿童专科医疗保健机构，用分娩量道出了二级医院生存空间被挤压的困窘。“虽然我们是全市唯一的市级公立妇女儿童专科医疗保健机构，但我们一年的分娩量也只有2000例左右，不到全市十分之一。”

　　【变通】“向下走”的“自我救赎”

　　生存空间被挤，医改政策难够，城市中级医院是不是非得拼了命地“往上走”，升级成为三级或三甲医院？

　　在市卫计委副主任袁长江看来，“并不尽然”：“一是不现实，二是没必要。”他说，有经济基础和技术实力的中级医院，自然可以往上发展成三级医院，但并不是所有二级医院都有这样的实力，“毕竟升级意味着硬件要建设、软件要提升”。再者，一座中小型城市有三所三甲医院，已经差不多饱和。“如果都想升级，势必会带来重复建设、资源浪费等诸多问题。”

　　受现实困难所限，市二院压根就没做“当下晋升”的打算。阙胜利告诉记者，他现在更多思考的是：“二院不能死！无论如何都要在夹缝中活下去”、“努力为二院发展闯出一条路，哪怕是血路”。

　　“像我们这种规模和水平的医院，在政策和资金支持上，等不来、靠不上、要不到，只有沉下身子、艰苦奋斗、自力更生。”11月13日，坐在记者对面的阙胜利云淡风轻地讲述了他为二院设计的“自救”路径——一是做大做强自身的优势专科如心内科、眼科、口腔科、手足外科，通过新院区的加持将其打造成二院的拳头专科，也就是“大专科”。二是将二院自身的综合资源下沉到基层，通过打造紧密型医联体，实现“小综合”。

　　据介绍，自从2016年4月率先在城东领办了经开区湖滨社区卫生服务中心(又叫湖滨分院)，市二院在两年内又先后启动了城南分院、城西康复医疗中心以及固镇分院建设。据介绍，最早领办的湖滨社区中心扎根社区，承担了社区卫生服务中心医疗及分级诊疗医改试点的双重身份。两年来，该中心以家庭医生签约服务为抓手，一直围绕“家庭医生签约服务示范点”、“国家优质服务示范社区卫生服务中心”及“分级诊疗医改试点”付出努力。它所构建的家庭医生签约服务“369”模式以及首批确定的“六上六下”双向转诊病种，在全市具有一定的示范引领作用，成为省市领导观摩考察的“热点”。

　　作为第二个从市二院脱胎而出的医联体——城南分院，位处新地城市广场内，面积有4000余平方米，主要以体检中心、血透中心、口腔中心为依托。其中，体检中心依托北京、上海优质的医疗资源，面向社会所有层次人群提供差异化体检服务，并承接了招工、入学、出国、干部体检等服务。目前已累计有三十余家单位的员工在该中心接受了体检服务。

　　建筑面积5000平方米、眼下已进入试运行阶段的城西康复医疗中心，拥有康复医疗设备近百台，设有医学运动治疗室、作业治疗室、言语治疗室、物理治疗室、传统治疗室、儿童脑瘫治疗室、多感统训练室、儿童水疗室等功能专区，将是人们接受康复医疗的专业基地。

　　“这是我们一次‘化整为零’、‘有总有分’集团化发展的战略调整。”阙胜利告诉记者，他的想法是将二院的触角伸进城市医疗资源相对薄弱的地方，“这些分院或社区中心，全部建在三所三甲医院的‘后方’，不争不抢。”

　　他坦言，通过医联体方式在多地建分院或社区中心，背后其实还有一种思考，那就是：通过这些脱胎在外的像“孵化器”一样的平台，为总院储备一批人才，必要时可以将散落在外围的分院或社区中心连人带床一起搬到总院来。

　　“当然，这种探索也有一定的风险，能不能实现预期需要用时间检验。”阙胜利对于未来多条腿能不能走稳的不确定性表示了担心，但他依然坚信，“短则三年，长则五年，就像企业项目全部建成投产以后的效益一样，只要播撒下去的种子都生了根发了芽，多点发力后的二院一定会迎来一个明朗的未来。”

　　事实上，将医疗资源部分下沉到社区，发挥其“小而全”优势，也正是袁长江在把脉现状后给生存困难、发展受限的二级医院提出的建议。他认为，市级医院必须通过建设自己的医联体并实现治病与预防、基本公共卫生服务、健康管理等功能，才能在医改背景下解决好自身的生存与发展问题。

　　“既然往上‘够不着’，只能选择‘往下走’，这也是没有办法的办法。”市四院的施彪在坦然接受了现实之后，集中力量领办了绿地社区卫生服务中心，并托管了秦集卫生院。

　　【自强】“专科化”的“强院之路”

　　一个民族没有自己的特色，就没有生命力。一个医院也是如此，没有特色项目，不做内涵建设，就没有核心竞争力。

　　意识到这一点，施彪在主持工作时果断提出，“求生存，必须发挥专科优势，专科专定，与大型综合医院错位发展。”

　　于是，今年以来，四院将院内所有科室整合成“四个中心”——康复医学中心、微创外科诊疗中心、疼痛治疗中心、老年病诊疗中心。规划建设的新院区，也主要以老年病诊疗为特色，名为蚌埠市医养护理院(四院)新院区。从招标公告看，该院区占地约67亩，建筑面积约7万平方米，设置床位约700张，含康复床位500张。

　　在同样的“专科化”、“差异化”思路引领下，市二院初步明确了特色专科与重点学科规模化、个性化建设的路径。具体来说就是——

　　心内科作为全市临床重点扶持特色专科，能熟练开展心脏支架植入术、各类心脏起搏器植入术、心律失常射频消融术、先天性心脏病介入封堵术等，在全市具有数一数二的先进技术水平。为了将这一学科做大做强，二院即将在城南启动建设心血管病专科医院(二院)新院区。据了解，新院区占地约180亩，建筑面积约16万平方米，规划建设门急诊楼、综合病房楼、医技用房、康复养老中心及辅助设施等，设置床位1800张。这里将呈现一个典型的“大专科”与“小综合”相结合的发展模式。

　　骨科在今年被评为安徽省重点特色学科，是国家级肢体修复与重建临床研究基地。与长征医院合作以来，能熟练开展各类骨科疑难手术，尤其在断指(趾、肢)再植、拇手指再造、复杂手足外伤处理及功能重建、先天手足畸形矫正等矫正康复治疗方面，在皖北地区有较大影响，诊疗技术达国内先进水平。

　　蚌埠二院牙科医生在为患者诊疗

　　泌尿外科是在长征医院的技术支持下创建的学科，虽然学科建设不过两年时间，但因为有长征医院知名专家教授长期坐诊、手术，在临床已能常规开展泌尿系统各类肿瘤的手术治疗。特别是经尿道前列腺等离子剜除术，打破了传统外壳手术方式。眼科也是全市临床重点扶持特色专科，“看眼病，到二院”的坊间口碑，已经充分肯定了二院眼科的医技水平。

　　“心内科、泌尿外科、骨科、眼科是我们即将打造‘大专科’的四个着力点。”阙胜利告诉记者，这四个学科中既有传统名科室，也有新兴科室，因为有长征医院名专家长达五年的“传帮带”，医疗水平和学科声望均获得较大提升，心内科先行一步，即将成为“大专科”，接下来，二院也会推动其他几个学科朝着“大专科”方向发展。他说，以“大专科”拉动“小综合”以及医联体建设，将是二级医院当前比较切实可行的发力点。

　　这个发乎一线的“呐喊”，似乎也正是主管部门当下的思考。市卫计委主任刘雪洁告诉记者，市级层面已经为城区二级公立医院的转型指出了“做专科型医院”的大方向，比如一院主打儿童专科；二院主打心血管病专科；四院主打医养一体；五院本身是专病专科医院，未来将增加特殊人群养老板块；中医医院从名称就可看出它的专业特色。“至于妇幼保健院，本身是妇女儿童专科医院，未来主要应考虑如何做大做强。”

　　对此，市妇幼保健院党总支副书记王清表示，虽然妇幼保健院是专科医院，但与其他专业医疗机构不同，它是一家临床与保健相结合的医院。“准确点说，我们承担的更多是公共卫生服务，属民生工程序列，临床医学的业务量只占全院业务量的三分之一甚至四分之一。要想做大做强，必须加大临床建设和投入，最好是像山东诸城市一样做出品牌。”

　　在刘雪洁眼里，出品牌谈何容易？也许，让市级医院组建医疗集团，抱团发展，没准能敲开品牌之门。为此她透露，未来将在全市组建三大医疗集团，让市级医院组团式发展、壮大。

　　有人认为，中级医院“向专科化求生存”是现实倒逼的结果。反过来看，城市大型综合性医院是否应该主动退出“低端市场”，向高端化、科研化要成果和效益？刘雪洁对这一观点深表赞同：“试想，一个专家级医生每天看普通病门诊，难道不是一种人才资源的浪费吗？”她认为，省级三甲医院就应该走专业化专科道路，主要解决疑难杂症和“高端”疾病，而不应将绝大部分精力和资源放在其他医院都能解决的基础性疾病上。

　　让她感到无奈的是，市级医院底子相对较薄，扎根在蚌埠的三家三甲医院中，有两所是省属医院，市级主管部门“够不到也管不了”。“如果它们能取消一些基础病、常见病门诊，再加上分级诊疗制度的扎实推进，‘个别医院门诊若超市，部分医院门诊静悄悄’的局面就能彻底改观。”刘雪洁心中理想的分级诊疗，是像美国那样，家庭医生是第一守门人，社区中心是看病问诊的第一关，然后才被允许逐级转诊到上一级医院。如果想通过“跨级”一步到位，上级医院就可以直接将其拒之门外。“要做成这件事，一定得体现出顶层设计。”刘雪洁如是认为。

　　一个更严峻的事实是，随着多家医院规模扩张的战略实施，不久的将来，医院之间的竞争将更加激烈。

　　市卫计委副主任袁长江向记者透露了一串数字：蚌医一附院现有3500张床位，额外加床的差不多也有小几百，待新院区建好后，床位数差不多有5000张。二附院现有床位1100张，新院区的编制床位是3000张，新老园区加起来逾4000张。市三院实际开放床位1005张，新启用的妇儿大楼，不仅增加了床位，还改善了整个就医环境。

　　“光是三甲医院就有这么大的体量，二级医院的未来会不会更难也两说。”袁长江认为，二院利用长征医院等外来优势资源借壳上市、借鸡下蛋，对于推动学科建设和专科发展，都是一个不错的路径。

　　无论如何，医改背景下，城市中级公立医院如何加强内涵建设、实现可持续发展，值得深入研究。

责任编辑：刘爽